Search

Een pijnlijke pols na een val

Polstrauma’s zijn een geregeld voorkomend probleem in de huisartsenpraktijk, maar komen niet aan de orde in de NHG-Standaard Hand- en polsklachten. Niet-onderkende schade aan botten, ligamenten of neurovasculair weefsel in de pols kan leiden tot blijvende functiebeperkingen, soms met grote gevolgen voor dagelijkse activiteiten, hobby en werk. Huisartsen zijn vaak de eersten die traumatische polsklachten beoordelen en behandelen.

De meeste patiënten met hand- en polsklachten bezoeken hun huisarts maar één keer en de helft heeft op dat moment al langer dan drie maanden klachten.4 Anamnese, lichamelijk onderzoek en zo nodig beeldvormend onderzoek zijn meestal voldoende voor een diferentiaaldiagnose. Let op de locatie en ernst van de pijn, op eventuele zwelling en functiebeperkingen, en vraag naar de impact op het dagelijks leven, hobby en werk. Van de acht handwortelbeentjes articuleren er twee, het os scaphoideum (scafoïd) en het os lunatum, met de radius [figuur 1].

De carpalia en de onderarmbeenderen (palmaire zijde links).
De carpalia en de onderarmbeenderen (palmaire zijde links).

DIFFERENTIAALDIAGNOSE

In de diferentiaaldiagnose van radiale pijnklachten na een polstrauma staan de distale radiusfractuur, fractuur van een handwortelbeentje en dissociatie van het scafolunaire en/ of het lunotriquetale gewricht (respectievelijk het SL- en het LT-gewricht).

Radiusfractuur

Signalen van een distale radiusfractuur zijn pijn en functiebeperkingen in onderarm en pols, en eventueel een standsafwijking. De pijn is aanwezig bij palpatie ter hoogte van de distale radius en bij asdruk over de distale radius. Voor de diagnose is röntgenonderzoek noodzakelijk (posterior-anterior en lateraal).5 Van de patiënten met een polstrauma op de Spoedeisende Hulp heef 40-50% een distale radiusfractuur.6

Scafoïdfractuur

Een scafoïdfractuur wordt meestal veroorzaakt door een val op de uitgestrekte arm met de pols in dorsifexie.7 Pijn bij het mobiliseren van de pols en zwelling van de anatomische snuifdoos vergroten de kans dat het om een scafoïdfractuur gaat, evenals drukpijn op de anatomische snuifdoos en op de tuberositas van het os scaphoideum aan de palmaire zijde, en asdrukpijn over de eerste straal.8 Als aanvullend onderzoek moet naast de gebruikelijke röntgenfoto (posterior-anterior en lateraal) ook een scafoïdopname worden aangevraagd, met de pols in ulnaire deviatie met 30° supinatie. Ook daarmee wordt echter nog ruim 20% van de scafoïdfracturen gemist.9 Wanneer het röntgenonderzoek een duidelijk klinisch vermoeden niet kan bevestigen, valt daarom te overwegen het onderzoek te herhalen of bijvoorbeeld een botscan, MRI of CT-scan aan te vragen.10,11,12,13 Geadviseerd wordt de patiënt in te sturen naar een specialist die de pols (tijdelijk) kan immobiliseren.14

Dissociatie van het SL- of LT-gewricht

In de pols bevindt zich een complex van extrinsieke en intrinsieke ligamenten dat de carpalia stabiliseert en voorkomt dat deze zich palmair of dorsaal verplaatsen [figuur 2].

Intrinsieke en extrinsieke ligamenten van de pols (palmaire zijde links).
Intrinsieke en extrinsieke ligamenten van de pols (palmaire zijde links).

 

De extrinsieke en intrinsieke ligamenten van het SL- of LT-gewricht kunnen door de impact van het trauma gedeeltelijk of volledig geruptureerd zijn, waardoor de stand van het scafoïd ten opzichte van het os lunatum verandert.15 Dat de carpalia op een andere manier ten opzichte van elkaar bewegen, leidt bij sommige patiënten tot pijnklachten en op langere termijn tot artrose van het polsgewricht.16 De exacte incidentie van (symptomatisch) letsel van de SL- en LT-ligamenten is niet bekend, wel dat SL-instabiliteit vaker voorkomt dan LT-instabiliteit. Men veronderstelt dat SL-gewrichtsinstabiliteit veroorzaakt wordt door palmaire fexie van het scafoïd en dorsale extensie van het os lunatum, de zogeheten dorsal intercalated segment instability (DISI).17,18 Dynamische instabiliteit van het SL- of LT-gewricht kan zich uiteindelijk ontwikkelen tot dissociatie, waarbij de standsverandering ook in rust aanwezig is (statische instabiliteit). Letsels van SL- en LT-ligamenten kunnen worden beoordeeld tijdens de anamnese en met specifieke tests bij het lichamelijk onderzoek, zoals de test van Watson [Tabel 1], maar er is geen wetenschappelijk bewijs voor de accuratesse van deze tests.19

Tabel 1
Diagnose Anamnese Lichamelijk onderzoek Test Beeldvormend onderzoek
   
  • actieve en passieve bewegingsvrijheid (range of motion)
  • vergelijk met de contralaterale zijde
pronatie en supinatie van de onderarm fexie, extensie, ulnaire en radiale deviatie van de pols (zie ook Basic Wrist & Hand Assessment)  
Fracturen    
distale radiusfractuur  
  • standafwijking bij inspectie
  • drukpijn op de distale radius
  • asdrukpijn distale radius
 
  • röntgen (posterior-anterior, lateraal, eventueel lateraal radiocarpaal)
scafoïdfractuur  
  • drukpijn op de tuberositas
  • asdrukpijn eerste straal
  • pijn in snuifdoos bij pronatie van de hand tegen weerstand in
 
  • röntgen (posterior-anterior, lateraal, schuin)
  • bij occulte fractuur herhalen na 10-14 dagen
  • eventueel botscan, CT of MRI
lunatumfractuur  
  • drukpijn op het lunatum
 
  • röntgen (posterior-anterior, lateraal, schuin)
  • bij occulte fractuur herhalen na 10-14 dagen
  • eventueel botscan, CT of MRI
Ligamenten
SL
  • hyperextensie met radiale deviatie tijdens val met uitgestrekte arm
  • pijn (radiaire zijde) in rust en bij mobiliseren
  • afgenomen knijpkracht
  • zwelling radiaire zijde pols
scaphoid shift test van Watson: druk met de duim op de tuberositas van het scafoïd (palmaire zijde) en beweeg pols en hand van ulnaire naar radiaire deviatie, een pijnlijke ‘klik’ wijst op SL-letsel (zie ook Basic Wrist & Hand Assessment)
  • botscan, CT of MRI
    Vingerextensietest vingerextensietest: maximale extensie van de vingers vanuit volledige fexiestand van pols en hand leidt tot een pijnlijk gevoel over het SL-interval  
    Palpatie pijn bij druk op het SL-gewricht   
    SL-schuifspanning shear test: mobiliseer scafoïd en lunatum ten opzichte van elkaar, de test is positief wanneer de manoeuvre als pijnlijk wordt ervaren (zie Scaphoid Lunate Ballotment Test)  
LT
  • hyperextensie met radiale deviatie tijdens val met uitgestrekte arm
  • pijn in rust (vooral ulnaire zijde) en bij mobiliseren
  • afgenomen knijpkracht
  • zwelling dorsum pols
Palpatie geef dorsaal druk op het os triquetrum en palmair druk op het os het lunatum, een pijnlijke ‘klik’ wijst op LT-letsel
  • botscan, CT of MRI
    LT-schuifspanning beweeg het os lunatum en het os triquetrum ten opzichte van elkaar, de test is positief wanneer de manoeuvre als pijnlijk wordt ervaren (zie Lunotriquetral Shear Test)  
SL = scafolunair; LT = lunotriquetraal

Op conventionele röntgenfoto’s worden SL- en LT-instabiliteit vaak gemist; een niet-afwijkende röntgenfoto sluit SL- of LT-letsel dus niet uit. Als een sterk klinisch vermoeden niet kan worden bevestigd met röntgenonderzoek, moet aanvullend onderzoek door een specialist worden overwogen.

COMPLICATIES

Als een polsafwijking niet onderkend en tijdig behandeld wordt, kunnen er soms ernstige complicaties ontstaan. Twee voorbeelden van degeneratie aan de duimzijde van de pols zijn scapholunate advanced collapse (SLAC) en scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC). Bij SLAC [figuur 3] wordt de degeneratie veroorzaakt door SL-dissociatie, waardoor verschillende carpalia abnormaal zijn gaan bewegen.

Scapholunate advanced collapse (SLAC)
Scapholunate advanced collapse (SLAC)

Bij SNAC [figuur 4] is vaak een niet-geheelde breuk in het scafoïd gevolgd door pseudoartrose de oorzaak van degeneratie en secundaire klachten.

Scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC)
Scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC)

Het is dus essentieel om een SL dissociatie en/of scafoïdfractuur tijdig te onderkennen en zo nodig te behandelen.17

VERVOLGCONSULT

Spreek af dat u de polsklachten na twee tot vier weken opnieuw zult evalueren. Als in dit vervolgconsult blijkt dat de klachten aanhouden, verwijs patiënt dan naar een kaderhuisarts bewegingsapparaat, orthopeed of traumachirurg met als aandachtsgebied hand en pols. De kaderhuisarts kan laagdrempelig ondersteuning bieden; wanneer de diagnose alsnog onduidelijk blijf, heeft de specialist naast de conventionele röntgenfoto meerdere beeldvormende technieken tot zijn beschikking, waaronder botscan, CT, MRI, MR-artrografie en CT-scan. 

AANBEVELINGEN VOOR DE HUISARTS

Wanneer een patiënt zich presenteert met een pijnlijke pols na een val en de diagnose niet onmiddellijk duidelijk is, is afwachtend beleid gedurende twee tot vier weken te rechtvaardigen. Dit beleid kan bestaan uit relatieve rust, de pols gebruiken op geleide van de klachten, ontstekingsremmers en applicatie van ijs. Spreek na twee tot vier weken een vervolgconsult af wanneer de polsklachten persisteren. Het verdere beleid zal afhangen van de regionale afspraken met kaderhuisartsen bewegingsapparaat en specialisten. 

DANKBETUIGING

De auteur dankt dr. J. Runhaar, postdoctoraal onderzoeker aan het Erasmus MC, en dr. G. Kraan, orthopedisch handchirurg aan het Reinier de Graaf ziekenhuis, voor hun adviezen. De medische tekeningen zijn van Maartje Kunen.

LITERATUUR

  • 1. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker D, Schellevis F. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 2004.
  • 2. Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JG, Van der Windt DA, Spies MN, Strackee SD, et al. NHG-Standaard Handen polsklachten. Huisarts Wet 2010:53:22-39. 
  • 3. Schaub TA, Chung KC. Systems of provision and delivery of hand care, and its impact on the community. Injury 2006;37:1066-70.
  • 4. Spies-Dorgelo MN, Van der Windt DA, Prins AP, Uitdehaag BM, Van der Horst HE. Diagnosis and management of patients with hand and wrist problems in general practice. Eur J Gen Pract 2009;15:84-94.
  • 5. Richtlijn distale radius fracturen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2010.
  • 6. Walenkamp MM, Rosenwasser MP, Goslings JC, Schep NW. A multicentre cross-sectional study to examine physicians’ ability to rule out a distal radius fracture based on clinical findings. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;42:185-90.
  • 7. van der Molen AB, Groothoff JW, Visser GJ, Robinson PH, Eisma WH. Time off work due to scaphoid fractures and other carpal injuries in The Netherlands in the period 1990 to 1993. J Hand Surg Br 1999;24:193-8.
  • 8. Parvizi J, Wayman J, Kelly P, Moran CG. Combining the clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with follow-up. Hand Surg Br 1998;23:324-27.
  • 9. Beeres FJ, Rhemrev SJ, Hogervorst M, Den Hollander P, Jukema GN. Scafoïdfracturen: diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:742-7.
  • 10. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang XG. Diagnosing suspected scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2010 Mar;468(3):723-34.
  • 11. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang XG. Diagnostic accuracy of imaging modalities for suspected scaphoid fractures: meta-analysis combined with latent class analysis. J Bone Joint Surg Br. 2012 Aug;94(8):1077-85. 
  • 12. Carpenter CR, Pines JM, Schuur JD, Muir M, Calfee RP, Raja AS. Adult scaphoid fracture. Acad Emerg Med 2014;21:101-21.
  • 13. Mallee WH, Henny EP, Van Dijk CN, Kamminga SP, Van Enst WA, Kloen P. Clinical diagnostic evaluation for scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis. J Hand Surg Am 2014;39:1683-91.
  • 14. Dias J, Kantharuban S, Treatment of scaphoid fractures: European approaches. Hand Clin 2017;33:501-9.
  • 15. Ranzenberger LR; Carter KR. Lunotriquetral instability [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. http:// knowledge.statpearls.com/chapter/radiology-musculoskeletal/24524, geraadpleegd mei 2019.
  • 16. Roberts C, Porter M, Wines AP, Shadbolt B. The association of scapho-trapezio-trapezoid osteoarthrosis and scapholunate dissociation. Hand Surg 2006;11:135-41.
  • 17. Watson HK, Ballet FL. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg Am 1984;9:358-65.
  • 18. Garcia-Elias M. The treatment of wrist instability. J Bone Joint Surg Br 1997;79: 684-90.
  • 19. Watson HK, Ashmead D 4th, Makhlouf MV. Examination of the scaphoid. J Hand Surg Am 1988;13:657-60.

Doelstelling

EERSTELIJNPLUS

het bieden van
de juiste beweegzorg
op de juiste plaats

Lees meer!

Contact

Ons adres is

Sportgeneeskunde Rotterdam
Jan Leentvaarlaan 37-47
3065 DC Rotterdam

Bekijk de route >>

Nieuws

Startdatum

Wij gaan per
1 september 2020
aan het werk voor u.

Lees meer!